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1.あなたの今日に至るまでのストーリーを教えて下さい。

2.『人生逆転大学』に入学する志望動機を教えて下さい。

3.『人生逆転サロン』で何か変化（あるいは変化の兆し）を感じましたか？

4.『人生逆転大学』に入学して思い描くこれからのあなたのストーリーを教えて下さい。

9.お住まいを教えて下さい

—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村：
番地建物名他：

10.生年月日を教えて下さい

—以下から選択してください—193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

11.連絡先番号を教えて下さい。（携帯電話番号をお願いします）

12.LINE、Facebookのアカウントをお持ちであれば
　それぞれ教えて下さい。

※回答後、人生逆転サロン公式LINEのほうに
『人生逆転万歳』というキーワードを添えてメッセージを送信してください。